「保険者決定」が鍵を握る
療養費の適正化。
私たちは、国民皆保険制度を
未来へつなぐ専門家集団です。

現在、少子高齢化社会の進展に伴い医療費が増加する中、
柔道整復および鍼灸・マッサージの療養費においても、一部の不当な施術所や患者による不適正な請求が見受けられます。
医科レセプトとは異なり、療養費は「被保険者の認識」が最重要となるため、
適正化には被保険者への照会業務やコールセンターでの丁寧な応対・指導が不可欠です。
コアジャパンは2007年の設立以来、療養費点検の専門会社として、保険者様の事務負担軽減と大切な保険財源の有効活用に尽力しています。

業務内容

専門的な知識が必要な各分野において、精緻な点検サービスを提供します。

柔道整復療養費
内容点検

申請書に記載された負傷原因や料金算定の妥当性や、受療者への文書照会による突合点検など、国の示すルールに基づき厳正に点検・審査を行います。

鍼灸・マッサージ療養費
内容点検

医師の同意書の有効性や訪問施術の正当性などを点検。申請書と合わせて添付書類についても幅広く審査いたします。

療養費点検システムの
開発・貸与・保守

療養費の適正化や分析にかかる様々なシステムを独自開発し、保険者に貸与しています。ボタン１つで支払明細書が作成できるなど便利なシステムを数多く保有しています。

コアジャパンが
選ばれる4つの強み

  • 01現場を知る「有資格者」による
    根拠ある点検

    弊社の強みは、接骨院の開業経験や公的審査委員の経験を持つ柔道整復師・鍼灸師が在籍している点にあります。単なる点検に留まらず、有資格者が直接施術所と対峙し、疑義の解消や問い合わせ対応を行います。公平性が担保された質の高い審査・点検をお約束いたします。

  • 02厚労省など関係各所との連携

    厚生労働省や健康保険組合連合会などの公的機関との面談に参加し、定期的に情報交換を行っています。療養費のルールとして間違っていることは一切せず、「正しいこと」だけを最大限に提案いたします。文書の表現などの作成、添削もお任せください。

  • 03クレームを防ぎ成果を出す
    コールセンター体制

    療養費の支給基準に精通した専任オペレーターを配置しています。受療者への正しいかかり方の説明や、施術師からの厳しい質問に対しても、正しい知識で誠実に対応することで、トラブルのないスムーズな適正化を実現します。

  • 04組織のレベルアップを
    支援する「職員研修」

    保険者様の担当者交代によるノウハウ喪失を防ぐため、受託した自治体様や健康保険組合様へ「職員研修」を実施しています。療養費の歴史や最新の動向、問い合わせへの対応方法などを共有し、保険者様と連携して業務を遂行します。

受託実績

全国200以上の自治体・保険者様からの受託実績があります。

後期高齢者医療広域連合

約30広域連合

市区町村国保・県庁等

約200市区町村

健康保険組合・共済組合

約60組合

主な受託先（過去実績含む）

自治体

<国保>
京都市、枚方市、大阪市、神戸市、千葉市など、その他多数。
<後期高齢者医療広域連合>
大阪府、東京都、群馬県、滋賀県、千葉県など、その他多数。

健康保険組合・共済組合

<総合健康保険組合>
約４０組合
<単一健康保険組合>
約１５組合
<共済組合>
約５組合

点検による適正化効果
（5保険者平均の実績値）

柔道整復

月間削減額
約297万円（月間平均5,562件の点検）

鍼灸・マッサージ

月間削減額
約31万円（月間平均1,079件の点検）

業務への取組方針

コストパフォーマンスの追求

委託費用を抑えつつ、最大限の効果を発揮します。「見積金額が低い＝質の低い業務」ではなく、確実な費用対効果を追求します。

業界随一の情報収集力

専門会社だからこそ、厚労省の通知や業界動向など、質の高い情報を迅速に収集し、保険者様へ提供します。

徹底した情報セキュリティ

プライバシーマークに加え、情報セキュリティ管理の強化のため、ISO27001(ISMS)を取得・更新維持。保険者様と同等またはそれ以上の高度なセキュリティ体制で、大切な個人情報を守ります。

ご相談の流れ

初めて外部委託を検討される保険者様でも、安心してお任せいただける体制を整えています。
全国200以上の受託実績に基づくノウハウで、スムーズな導入を支援いたします。

  • 01

    お問い合わせ・ヒアリング

    お電話やWebフォームよりご連絡ください。専門スタッフが現在の支給状況や課題を丁寧に伺います。

  • 02

    現状分析・シミュレーション

    ヒアリングに基づき削減効果を算出。保険者区分に合わせた最適な点検プランをシミュレーションします。

  • 03

    ご提案・お見積り

    分析結果を元に業務計画書を提示。「コストパフォーマンス」を追求した専門会社ならではの提案をいたします。

  • 04

    ご契約・セキュリティ準備

    ご契約後、ISMSやPマークに基づく高度な管理体制を構築。保険者様と同等の安全な情報運用を実現します。

  • 05

    業務開始（点検・患者調査）

    有資格者チームによる点検を開始。厚労省監修資材と専門コールセンターにより、トラブルなく適正化を遂行します。

  • 06

    報告・アフターフォロー

    定期報告で成果を可視化。担当者の異動対策となる「職員研修」も実施し、継続的に適正化を支援します。

よくあるご質問

Q療養費点検を外部委託する必要性はどこにありますか？
A近年、有資格者の増加による過当競争などから不適正な請求が増加しており、保険財源の適正化が急務となっています。療養費は医科レセプトとは点検フローが異なり、「被保険者の認識」が支給可否の判断基準となるため、専門知識に基づいた精緻な点検と受療者への照会業務が不可欠です。
Q医科レセプトの点検と療養費の点検では何が違いますか？
A医科レセプトは医師の診断や処方の妥当性を点検しますが、療養費は被保険者に請求権があるため、申請書の内容と被保険者の認識が一致しているかを確認する点が最大の違いです。そのため、被保険者への照会文書やコールセンターでの対応が適正化の鍵となります。
Q点検はどのような方が担当しているのでしょうか？
A当社には、接骨院の開業経験や公的審査委員の経験を持つ柔道整復師・鍼灸師が在籍しています。施術者側と保険者側の両方の視点を持つ専門家が点検を行うため、国の基準に基づいた公平かつ説得力のある点検・架電業務が可能です。
Q施術所や受療者からのクレームが心配ですが、対応は万全ですか？
Aご安心ください。当社のコールセンターには、療養費の支給基準に精通した専任オペレーターを配置しています。施術師からの厳しい質問に対しても正しい知識で誠実に対応し、トラブルを防ぎながら確実な疑義解消を目指します。実際、電話連絡による疑義解消率は95％以上の実績を誇ります。
Q具体的にどのような団体との取引実績がありますか？
A全国で200以上の市区町村、約30の後期高齢者医療広域連合、約60の健康保険組合との受託実績がございます。千葉市や京都市、神戸市といった大規模自治体から、健保組合まで、幅広くサポートしています。
Q患者調査に使用するリーフレットはどのようなものですか？
A当社は、健康保険組合連合会が厚労省監修のもと作成した「療養費の適正な受療についてのリーフレット」について、編集を加えた上で使用許可を得ている唯一の点検会社です。国の認めた正しい表現を用いているため、施術所等からのクレーム対象になりにくく、効果的な受療啓発が行えます。
Q個人情報の管理体制について教えてください。
A大切な個人情報を取り扱うため、プライバシーマークに加え、国際規格であるISO27001（ISMS）認証を取得しています。保険者様と同等の高度な情報セキュリティ体制を整え、社員全員が常に高い意識を持って業務に従事しております。
Q担当者の異動などで課内のノウハウが失われるのが不安です。
Aそのような課題を解決するため、当社では「職員研修会」の実施を提案しています。療養費の歴史や最新の動向、問い合わせへの対応方法などを専門家の視点からレクチャーし、保険者様の組織全体のレベルアップを支援いたします。
Q医科レセプトと療養費は、セットで発注すべきでしょうか？
Aそれぞれに高度な専門性が必要なため、分けて発注することで、より点検効果を明確に確認できるメリットがあります。特に患者照会において個別文書を使用する場合などは、療養費に特化した専門会社に委託する方が高い効果が得られる傾向にあります。
Q委託することで、どれくらいの費用削減効果が見込めますか？
Aある保険者様の例では、柔道整復の点検において月間平均で約297万円の請求適正化（削減）を実現した実績がございます。可能な限りコストを抑えつつ、最大限の効果を発揮する「確実な費用対効果」を追求いたします。